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小柴胡汤治疗热入血室

摘要《伤寒论》中提到“热入血室”这一特定概念,后世医家把小柴胡汤作为治疗热入血室的专用方。
 

《伤寒论》中提到“热入血室”这一特定概念,后世医家把小柴胡汤作为治疗热入血室的专用方。

《伤寒论》论小柴胡汤治热入血室

《伤寒论》第144条:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”

提到热入血室的还有第143条:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉。胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室,当刺期门,随其实而取之。”第145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状,此为热入血室。无犯胃气,及上二焦,必自愈。”

所谓“热入血室”,是指妇女经期外感,表现为寒热往来,甚则神志变化等一系列症状的一种特定病证。后世医家多用小柴胡汤加减方治疗,通常加用活血调经之品。

后世视小柴胡汤为热入血室专方

许叔微在《普济本事方》中治疗热入血室用小柴胡加地黄汤。附案如:“辛亥中,寓居毗陵,学官王仲礼,其妹病伤寒发热,遇夜则如有鬼物所凭,六七日忽昏塞,涎响如引锯,牙关紧急,瞑目不知人,疾势极危,召予视。予曰:得病之初,曾值月经来否?其家云:月经方来,病作而经遂止。得一二日,发寒热,昼虽静,夜则有鬼祟。从昨日来,涎生不省人事。予曰:此热入血室证也……医者不晓,以刚剂与之,遂致胸膈不利,涎潮上脘,喘急息高,昏冒不知人。当先化其涎,后除其热。予急以一呷散投之。两时顷,涎下得睡,省人事。次授以小柴胡加地黄汤,三服而热除,不汗而自解矣。

王好古在《汤液本草》中指出:“妇人经水适来适断,伤寒杂病,易老俱用小柴胡汤主之,加以四物之类,并秦艽、牡丹皮辈,同为调经之剂。”

当然,病证表现为寒热往来,治疗也应以小柴胡汤为主,所加活血调经药仅为佐使之品,而处方绝不可以以血药为主。

刘河间在《素问病机气宜保命集》中从另一角度强调:“如经水适来适断,往来寒热者,先服小柴胡,以去其寒热,后以四物汤调治之。如寒热不退,勿服四物……”

瘀血所致寒热往来、神志异常不在此例。

清代医家钱潢在《伤寒溯源集》中论及《伤寒论》第143条、第144条时指出:“前后妇人中风两条,仲景虽分言之,以互相发明其义,而学人当合论之以悉其旨可也。但前以七八日而脉迟身凉,此以七八日而续得寒热,皆热邪已入之变症,又示人以热入血室之见症颇有不同,无一定之式,未可执泥以生疑二也。但不揣愚昧,意谓仲景氏虽但曰小柴胡汤主之,而汤中应量加血药,如牛膝、桃仁、丹皮之类。其脉迟身凉者,或少加姜、桂,及酒制大黄少许,取效尤速,所谓随其实而泻之也。若不应用补者,人参亦当去取,尤未可执方以为治也。”

此论对后世医家影响较大,临证可从。

日本学者汤本求真在《皇汉医学》中加按语谓:“小柴胡汤加牛膝、桃仁、牡丹皮之类,不如小柴胡汤合用桂枝茯苓丸之正当。”

实际上,“小柴胡汤加牛膝、桃仁、牡丹皮之类”与“小柴胡汤合用桂枝茯苓丸”,二者之间是有区别的,主要区别在于是否加用桂枝。汤氏之说明显不及钱氏之论。

小柴胡汤治热入血室病案

治疗赵某,女,43岁。2008年4月12日初诊。

昨日午后出现发热,自服“康泰克”等药物,晚上高热,服两次退热药,今日晨起出现神志异常,一会儿神清语利,一会儿喃喃乱语,下午诸症加重,家属疑为鬼神附体。晚上邀笔者至家中诊治。诊见急性病容,目光呆滞。问其身上冷吗?“冷”。身上热吗?“热”。胸脯憋吗?“憋”。肚子难受吗?“难受”……问诊不完全配合。问及月经,其女儿推测,这几天应该是经期。舌质红,舌苔白,脉细弦数。辨证考虑热入血室,治以小柴胡汤加减。

处方:柴胡12克,黄芩12克,姜半夏9克,党参6克,益母草15克,生甘草3克。3剂水煎服。

当晚间隔3小时分2次服完1剂,发热较轻,患者安睡。次日上午分2次服完第2剂,下午经至,诸症悉解。

患者补诉,病发前经行1天,病发经止。

女子经期外感,即使不表现为典型的“热入血室”,不表现为典型的小柴胡汤证,即使并没有影响到月经,在选方用药时,也应该注意到这一特殊生理期与平时有别。唐容川在《血证论》中有一段论述可供我们参考:“发热恶寒,多是外感伤其荣卫,伤荣则寒,伤卫则热,平人治法,须用麻桂发散。失血皆阴血大亏,不可再汗,以耗其气分之水液,只可用小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏、杏仁、薄荷、前胡、葛根等以和散之,免犯仲景血家忌汗之戒也。”所论并非经期外感,但有助于我们对经期外感的认识和治疗。

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